最近很多小夥伴想了解病曆管理製度，今天小編專門整理了病曆管理製度的相關內容分享給大家，讓我們一起看看吧。

本文目錄一覽：

• 1、門診病曆管理規定
• 2、病曆管理規定
• 3、出院病曆歸檔管理規定

門診病曆管理規定

門診的病曆是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那麽對病曆有什麽管理規定呢?下麵我給大家介紹關於門診病曆管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

門診病曆管理規定如下

(一) 門診病曆是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病曆，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理製度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利於醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病曆檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病曆保管製度。門診病曆要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病曆一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載於病曆上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病曆管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病曆。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病曆。

(四)因科研、教學需要查閱病曆的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意後查閱。閱後應當立即歸還，不得複印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病曆編號製度，住院病曆應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病曆由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病曆因醫療活動或複印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病曆查閱、複印、複製的程序審批)。

病曆管理規定

病曆的管理規定你們知道嗎?下麵是我為你整理的病曆管理規定，希望對你有用!

病曆管理規定

一、病曆是醫務人員在醫療活動中依職權製作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病曆和病案的保存與管理工作。製定本製度是為了保證病曆管理能夠符合衛生部製訂的《醫療機構病曆管理規定》。

二、衛生院病曆和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病曆管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病曆由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病曆。住院病曆由衛生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病曆管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷毀病曆資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病曆資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病曆資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病曆由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病曆，按規定要求粘貼妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

六、衛生院隻受理以下人員的複製、複印病曆申請：

一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近親屬或其代理人;

三是有合法資質的保險機構。

複印複製僅限於病曆中的客觀性病曆資料部分，患者及上述其他複印人不得要求複印、複製病曆中的主觀性病曆資料部分，但可以要求醫患雙方當麵予以封存。住院病曆離開病區或進行複印、複製，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，複印或者複製病曆資料時，應當有患者在場。

七、衛生院受理複印、複製病曆資料申請，應按《醫療機構病曆管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病曆資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。複印複製的病曆提供，應在醫務人員按規定時限完成書寫之後。複印複製工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。

八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病曆的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病曆可以是患方在場複印的複印件，封存的病曆資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

電子病曆管理規定

　 　第一章 總則

第一條 為促進本院電子病曆的應用與完善，規範電子病曆使用行為，維護電子病曆實施各方當事人的合法權益，根據衛生部《電子病曆基本規範(試行)》、《病曆書寫基本規範》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》等法律法規，結合我院實際情況製定本管理辦法。

第二條 本實施細則適用於萊蕪市榮軍醫院電子病曆的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病曆是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息係統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病曆的一種記錄形式，能夠等同實現傳統紙質病曆的全部功能。

電子病曆係統是基於網絡應用的臨床信息係統。使用文字處理軟件編輯、打印的病曆文檔，不屬於本實施細則所稱的電子病曆。

第四條 電子病曆的建立應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 電子病曆基本要求

第五條 電子病曆錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則。

第六條 電子病曆錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準

確、語句通順、標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時間由電子病曆係統按年曆、月曆、日曆設定並自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當采用24小時製。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鍾。記錄格式為“年—月—日-時間”。

第七條 電子病曆中除門(急)診病曆、檢查或檢驗部分外，一律使用B5大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用係統設臵的格式、版本、字體等。

入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續書寫。

電子病曆要求隻能單麵打印，打印後發現打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病曆內容進行修訂後重新打印，禁止直接對電子打印病曆進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時打印;轉院、科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時打印各類醫療文書。

第八條 電子病曆包括門(急)診電子病曆、住院電子病曆及其他電子醫療記錄。電子病曆內容應當按照衛生部《病曆書寫基本規範》、《電子病曆基本規範(試行)》及省衛生廳《山東省病曆書寫規範實施細則》執行，使用衛生部和省衛生廳統一製定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第九條 電子病曆用戶的操作類別分為：病曆書寫(錄入)、病曆瀏覽、病曆修改、病曆管理、病曆封存、病曆解封、病曆檢索、質量監控、係統維護等。

第十條 。醫務人員采用身份標識登錄電子病曆係統完成各項記錄等操作並予確認後，係統應當顯示醫務人員電子簽名。電子病曆應采用手寫簽名以確保其法律有效性，醫囑簽名采用每頁頁腳用手寫簽名(醫生、護士)，每頁隻顯示一名相同醫護人員的簽名。

第十一條 電子病曆係統應按下列原則設臵醫務人員審查、修改的權限：

(一)權限劃分原則：

1.住院醫師可執行病曆書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作。

2.主治醫師可執行病曆書寫(錄入)、瀏覽、修改、病曆質量控製等操作。

3.科主任、副主任醫師可執行病曆書寫(錄入)、瀏覽、修改、病曆質量控製、管理、封存歸檔等操作。

4.醫務科、病案管理科可執行病曆管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。

(二)醫務人員權限設定：

1.醫務人員應保證所撰寫的電子病曆的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病曆係統中以本人姓名生成的病曆承擔相應的法律責任。

2.電子住院病曆係統設立三級權限，住院醫師級、主治醫師、主任醫師(包括主任醫師、科主任、副主任醫師)，權限逐級降低。相應級別的權限僅限於修改本人生成的病曆及同一科室低於自己級別的病曆。

3.新獲得本院處方權醫師由醫務處負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息中心，由信息中心進行權限維護。

4.本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事處將人員名單報醫務處，醫務處報信息中心進行維護;每年人事處將職稱聘用人員名單報信息中心進行相應職稱權限的調整。

5.科室發現醫師權限與實際情況不符由本人提出書麵申請，經科主任簽名、醫務處審核後報信息中心進行權限的調整。

6.調離本院、取消或暫停處方權的人員由人事處、醫務處出具書麵通知報信息中心，信息中心及時取消權限或調整相應權限。

(三)護理人員權限設定：

取得護士執業證書的護士可執行護理電子病曆的書寫(錄入)、瀏覽、修改等操作;護士長或護士長指定的護士可執行護理電子病曆的書寫(錄入)、瀏覽、修改、病曆質量控製等操作;護理、病案管理部門可執行護理電子病曆管理、瀏覽、質量監控等操作。

第十二條 電子病曆係統應按下列原則設臵時間限定：按照衛生部《病曆書寫基本規範》和省衛生廳《山東省病曆書寫規範實施細則》和《關於調整精神病專科病曆書寫相關規定的通知》所規定的時限設定。

(一)電子住院病曆生成時限，按患者到護士站報到，護士完成並維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病曆生成時限，同時信息中心必須定期對係統時間進行校對，保證生成時間的準確性。

(二)入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成;24小時入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

(三)首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成;日常病程記錄按規定時間完成;搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。

(四)出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成;死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。

第十三條 電子病曆書寫人員應取得我院病曆書寫資格，試用期醫務人員記錄的病曆，應當經過在我院合法執業的醫務人員審閱、修改並予手寫簽名確認。

第十四條 電子病曆係統應當為患者建立個人信息數據庫(包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯係電話、門診病曆號碼、住院病曆號碼、影像和特殊檢查資料號碼等)，授予唯一標識號碼並確保與患者的曆次醫療記錄相對應。

第十五條 電子病曆係統應當具有嚴格的複製管理功能。同一患者的相同信息可以複製，複製內容必須校對，不同患者的信息不得複製。

第十六條 電子病曆係統應當滿足國家信息安全等級保護製度

與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病曆。

第十七條 電子病曆係統應當為病曆質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質量控製、平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控製指標的統計，利用係統優勢建立醫療質量考核體係，提高工作效率，保證醫療質量，規範診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 電子病曆質量控製

第十八條 醫院實行院級、科室、書寫者三級質量控製體係，實行病曆質量網絡實時監控，發現問題及時反饋、及時解決，持續改進。

醫務科應根據衛生部《病曆書寫基本規範》和省衛生廳《山東省病曆書寫規範實施細則》和《關於調整精神病專科病曆書寫相關規定的通知》設定對電子病曆的質量監控要點。

第十九條 正式實施電子病曆前，信息中心應對各級各類醫務人員進行培訓，經考核合格後方可授權書寫、使用電子病曆。

第二十條 電子病曆中涉及表格式病曆模板的，應按照省衛生廳《山東省病曆書寫規範實施細則》的要求設計使用。超出《病曆書寫規範》的表格式病曆模板應報有關部門審核後方可實施。

第二十一條 醫務人員應在規定時間內完成電子病曆的書寫(錄入)。因搶救急危重症患者未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以注明。

第二十二條 醫務人員修改電子病曆時，電子病曆係統應當進行身份識別、保存曆次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。電子病曆的修改應符合下列要求：

(一)醫務人員登錄電子病曆係統修改電子病曆前，必須確認身份標識;

(二)醫務人員應按照開放權限修改電子病曆，並由修改者進行電子簽名後方可生效;

(四)必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，並保留原電子病曆版式和內容，保存曆次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第四章 電子病曆的管理

第二十三條 建立、健全電子病曆安全管理製度和安全稽核製度。不得利用電子病曆牟取不正當利益，不得損害電子病曆所涉患者的合法權益。

第二十四條 病案室具體負責本院門(急)診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、複製等管理工作。

第二十五條 電子病曆係統應當保證並滿足醫務人員查閱病曆的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病曆首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病曆查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病曆資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式，包括：病曆首頁，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第二十六條 患者診療活動過程中產生的非文字資料(超聲、放射等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應當納入電子病曆係統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十七條 門診電子病曆中的門(急)診病曆記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。

第二十八條 住院電子病曆於患者出院時，經上級醫師審核確認後歸檔，歸檔後由病案室統一管理。

第二十九條 歸檔後的電子病曆采用打印紙質版本保存，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等，並確保打印出的紙質病曆符合長期保存的要求。

第三十條 住院電子病曆應在患者出院後48小時內封存歸檔。打印的紙質版本應為電子病曆的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。

第三十一條 建立電子病曆信息安全保密製度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、複製、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、複製電子病曆。

第三十二條 歸檔住院電子病曆的複印在患者出院後7個工作日起受理，由病案科負責辦理。患者住院期間需複印病曆的，應當由病區指定專門人員負責陪同複印。

第三十三條 受理下列人員或機構複印或者複製電子病曆資料的申請：

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近親屬或其代理人;

(三)為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構;

(四)患者授權委托的保險機構。

第三十四條 受理複印或者複製電子病曆資料的申請，申請人有效身份證明複印件及其法定證明材料、保險合同等複印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明;

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料;

(五)申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障製度有關規定執行;

(六)申請人為保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第三十五條 公安、司法機關因辦理案(事)件，需要收集、調取電子病曆資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明後如實提供。

第三十六條 為申請人複印或者複製電子病曆資料的範圍按照衛生部《醫療機構病曆管理規定》執行。

第三十七條 複印或者複製的病曆資料經申請人核對無誤後，應當在電子病曆紙質版本第一頁上加蓋證明印章，所有複印病曆側麵加蓋騎縫章。

第三十八條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病曆並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病曆資料由醫療機構保管。

第三十九條 凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病曆的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。泄露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。

出院病曆歸檔管理規定

為促進病案管理質量的持續改進，保障出院病曆及時、完整地歸檔，保證各項醫療數據及時統計，更好地發揮病案的服務和利用功能，根據我院實際情況，製定本規定，請遵照執行。

一、病曆實行三日歸檔製

1、出院病人的完整紙質病曆必須在病人出院後三個工作日內歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準。

2、死亡病曆七日內歸檔(必須完成死亡病例討論並填寫有關資料)。

二、病曆歸檔采取收、送結合的方式

1、病案管理員負責按時收取病曆並及時歸檔。

2、病案管理員在收取病曆時若發現有缺頁、缺項、填寫不全和破損等問題，有權拒收，由病區完善後當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

3、病曆已到歸檔時間，如有檢查項目未出報告單者，可列出項目名稱隨病曆先歸入病案室，病區在收到報告單的24小時內送達病案室。

4、病曆歸檔過程中，病區與病案室應有書麵交接記錄。

三、病案室負責登記、歸檔和管理

1、病案室及時對出院病曆進行檢查、核對並上架入庫。

2、歸檔病曆上架時應保持整齊美觀，按順序排放，防止錯位歸檔。

3、嚴格執行病曆的借閱登記製度，及時催還外借病曆。

四、病曆未按時歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

1、病曆每遲交一日扣病區100元，由病區主任負責落實並將扣款明細於7個工作日內上報病案室，逾期未報者從病區主任工資中扣除。

2、不合格病曆通知責任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

3、醫務部負責檢查每月出院人數和病曆歸檔數，若發現病案室未報、漏報、錯報，則處罰病案室100元/份。

4、遺失一份病曆處罰相關責任人500元，歸檔病曆由病案室負責落實，運行病曆由病區主任負責落實。如病曆在交接中遺失，無法明確責任方時各處罰500元。

出院病曆歸檔管理規定

病曆是重要的醫學文獻，它是病人疾病發生、發展、轉歸、以及整個治療過程的原始記錄。下麵是出院病曆歸檔管理規定，歡迎參閱。

出院病曆歸檔管理規定篇1

一、我院暫實行病曆72小時歸檔製度。即病曆在病人出院後72小時之內歸入病案室。

二、病曆歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病曆歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

1、工作日出院的病曆歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

2、節假日出院的病曆歸檔日計算：出院日期+出院日期後的節假日天數+72小時。

四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

1、病案室專人定期到病區收取出院病案，並雙方簽字。病案室專人收回病案後，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

2、病區送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收後，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

3、病案室負責定期催收病曆。科室醫師接到催收病曆電話後在3日內將未及時歸檔的病曆送至病案室。

4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷汙和破損等問題病曆，有權拒收，由科室完善後當日送交病案室。

五、病曆歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控製以下幾個環節：

1、 完整性及排列順序。應首先檢查並保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊 報告 粘貼單、 影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫囑單、體溫單、感染表等15個病曆基本大項的完整，不得缺失，並按照本病曆書寫基本規範進行排列。

2、檢查醫患溝通及各類告知同意書的完整。病曆歸檔前，科室醫師根據本科特點及本次診治的內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

3、保證檢查及化驗報告單的完整。病曆歸檔前，醫師應對各類檢查化驗報告單與醫囑逐一核對。未歸入病曆的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

4、保證護理記錄文書的完整。病曆歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監測單、體溫單等文書進行完整性質控，並按照記錄時間排序。

六、病曆已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病曆歸檔，並在病曆封麵的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來後，當日送到病案室。

七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病曆沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病曆。如病曆已經裝訂，原則上不拆病曆;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字後交醫務處審批;

醫務處批準後，再交病案室補入病曆。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

八、病案室工作人員在整理病曆過程中發現有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話後當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

九、病案歸檔前，病人如需複印病曆，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以複印：1、複印人證件齊全;2、病曆資料符合歸檔病曆質量要求。

對於滿足複印條件的，由本科醫生攜病曆陪同病人到病案室複印後再帶回科室。科室不得將病曆交給病人，更不得將病曆私自帶至院外複印;否則產生的一切後果由科室承擔。

十、病曆歸檔前，因醫療糾紛需要封存病曆時，應先完善病曆內容，再進行封存，封存件交病案室保存。病曆啟封後，科室應整理病曆再進行歸檔。

出院病曆歸檔管理規定篇2

第一章 總則

第一條 為了加強病曆管理工作，製定本規定。

第二條 醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病曆書寫基本規範》的要求，書寫病曆並簽名。

第三條 住院醫師負責病曆書寫，主治醫師負責病曆的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師、研究生書寫的病曆內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病曆管理的責任人。醫務處負責病曆管理的監督檢查。

第二章 病曆檢查管理的基本要求

第四條 按時填寫“北京醫院出科病曆檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病曆，了解病曆書寫情況，加強病曆書寫管理。

第五條 醫務處組織專家對每份出院病曆進行檢查，並建立專業人員的技術檔案，將病曆書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

第六條 病曆檢查的重點

(一)病曆書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

(二)各項記錄是否在規定時限內完成

1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院後24小時內完成。

首次病程記錄在患者入院後8小時內完成。

出院記錄在患者出院後24小時內完成。

死亡記錄在患者死亡後24小時內完成。

手術記錄由術者在術後24小時內完成。

搶救記錄在搶救結束後6小時內據實補記，並加以注明。

2病程記錄時間

病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鍾。

病重患者至少2天記錄一次病程。

病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

術前及出院前一天需有病程記錄。

手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

有手術前、後麻醉醫師查看患者的記錄。

術後前三天每天至少記錄一次病程。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

3上級醫師查房記錄

患者入院48小時內必須有主治以上醫師查房及初步診斷治療意見。

患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫師查房及初步診斷治療意見。

疑難患者必須有副主任以上醫師查房及病例討論記錄。

病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

第七條 各臨床科室、科主任、醫務處要認真做好環節病曆檢查和終末病曆質量檢查，科主任應加強對環節病曆抽查工作。病曆回病案室前，科病案委員或主治醫師負責病曆全麵檢查並填寫檢查表，檢查表隨出院病曆一起完成，由病案室收回。醫務處組織專家對病曆作出質量評估。

第八條 醫務處每季度在一定範圍內通報各科病曆管理情況。

第三章 病曆檢查結果的獎罰

第九條 每出現一份乙級病曆扣獎金200元;每出現一份丙級病曆扣獎金800元。科主任根據當事醫師病曆缺陷中的責任大小處罰至個人。

第十條 年度內出現一份丙級病曆或三份乙級病曆者還將受到以下處理

(一)主治醫師或以上：醫院延緩聘用新晉升的技術職稱一年。

(二)住院醫師：延遲一年進入下一階段培訓。

(三)研究生：取消留院資格。

(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學習，不發結業證。

(五)對當事人所在科室主任予以全院通報。

第十一條 對病曆其他缺陷納入千份製管理扣分。

第十二條 對終未病曆質量檢查評分

積分前3名者，對該治療組醫生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分後3名者，每科扣除獎金2000元。

第十三條 有丙級病曆或全年共發生3%乙級病曆的科室不能參加先進科室、先進支部的評選。

第四章 附則

第十四條 乙級病曆定義

存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病曆

(一)首頁醫療信息未填寫。

(二)傳染病漏報。

(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

(四)缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案)。

(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

(六)缺手術記錄。

(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

(八)缺出院記錄或死亡記錄。

(九)開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

(十)缺有創檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字。

(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

(十二)有證據證明病曆記錄係拷貝行為導致的原則性錯誤。

(十三)缺整頁病曆記錄造成病曆不完整。

(十四)有明顯塗改。

(十五)在病曆中模仿他人或代替他人簽名。

第十五條 丙級病曆定義。在終末病曆中缺入院記錄(實習醫師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

第十六條 環節病曆檢查為患者仍在住院中，對病曆重點環節的檢查。

第十七條 終末病曆質量檢查是指病曆回病案室存檔前全麵檢查。

第十八條 本規定自20xx年10月8日修訂通過並執行。

第十九條 本規定由醫務處負責解釋。

出院病曆歸檔管理規定篇3

一、出院病曆歸檔管理規定篇

(一)所有病曆隨病人出院即送至住院處辦理出院手續。

(二)部分病曆病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病曆歸檔，待結果回報後送病案室將病曆補充完整。

(三)死亡患者病曆也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病曆自病案室借出，借閱執行《病曆借閱製度》中相關規定。

(四)病案室工作人員隨時至住院處進行病曆回收工作，並做好登記簽字手續。

(五)各病區在患者辦理出院前將病曆整理完畢，並由病區人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。

(六)所有歸檔病曆均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病曆處理。

(七)未能按時歸檔的病曆納入病曆質量總評、通報全院並進行相應獎金、工資處罰。

(八)病曆丟失一份扣相關責任人1000元，病曆遺失出現醫療糾紛的除經濟處罰外責任人承擔由病曆遺失造成的其他責任。

二、病曆借閱規定

(一)病曆屬於醫院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

(二)患者無權借閱及攜帶本人病曆。

(三)其他醫療機構無權借閱醫院病曆。

(四)所有借出病曆3日內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務、質控、醫保、農合辦等調閱的病曆應在檢查完畢後當日歸還。

(六)病曆實行封閉式管理，根據特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為隻能借閱歸檔後的病曆，對於未歸檔的病曆一律不得借出。

1、醫院經治醫師調閱再次入院患者病曆時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習(進修)醫師，則須持有經治醫師簽字的借條，雙方簽字後方可借閱。

2、進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師則執行雙簽字製後方可借閱。

3、特殊情況需借閱病曆的，需持有醫務處蓋章的借閱申請方可借閱。

4.病曆借回完善，須3日內歸還，否則按未歸檔病曆對待，納入未歸檔範圍予以通報及相應獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當事人100元至歸還止。

七、除第六條規定的四種情況外所有病曆不得借出病案室，包括以下情況：

1、護理部及各病區護士(長)對護理記錄進行質控檢查。

2、藥藥劑科查閱相關資料。

3、醫保、農合、醫務、質控等檢查(盡可能在病案室進行)。

4、所有病曆複印工作。

5、研究生課題研究需持有帶教醫師(醫院正式職工)簽

字的查閱申請，僅允許在病案室內查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

6、本院醫師從事科研課題研究需查閱病曆時，僅允許在病案室內進行，且隻能查閱本人經治患者的病曆。

8、除此之外未說明的其他情況。

(八)對借閱的病曆應妥善保管，嚴令禁止塗改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、複印或者複製，如出現此類情況，經核實後將依法追究當事人責任，並予以相應處罰。

本規定從發文之日起執行。

二0xx年十一月四日

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本文到此結束，希望對大家有所幫助呢。